2001-12-11

Tack för e-mail och synpunkter!

Dina/era synpunkter har förts vidare till vår expertgrupp psykiatri.

Vi är tacksamma för reaktioner och synpunkter på vårt arbete och det glädjer oss att hemsidan används då det underlättar för mig att motivera den satsning som just nu genomförs för att förbättra dialogen med allmänheten - bl a med en helt ombyggd hemsida. Jag håller helt med era synpunkter om pdf och java resp javascript. Baslistor m m bör man komma åt via enkel html-kod och det kommer också genomföras med den nya baslista som f n arbetas fram. På kommitténs hemsida kommer dock även i fortsättningen vissa dokument med mer formell prägel som protokoll m m publiceras som pdf-dokument enligt vår publiceringspolicy. För huvuddelen av dokumenten med allmänintresse gäller dock att html-kod är att föredra. Vi har själva i ett antal år önskat en enklare länk men det finns många verksamheter i ett landsting med stort allmänintresse så för oss kommer även i fortsättningen den alfabetiska söksidan vara den naturliga och enklaste vägen att komma fram till kommittén.

Viska svarar:

Tack för detta. Det är väldigt bra. Vissa landsting har dock på sin hemsida menyvalet läkemedel. Jag har tittat på ert landstings hemsida och det finns plats för det.

Sedan tre år tillbaka har vår läkemedelskommitté en särskild referensgrupp som träffas 4-5 ggr per år för att diskutera läkemedelsfrågor och läkemedelskommitténs handläggning av dessa. I denna referensgrupp ingår bl a företrädare för patientföreningar. Ansvarig för referensgruppens verksamhet är vår ordförande Claes Hallert. Vi ser det som naturligt - och har det som mål för det närmaste verksamhetsåret - att utveckla dialogen med patienter på apotek och i väntrum samt genom en särskild version av vår baslista riktad till allmänheten som inkluderar mål med baslistan och motiveringar till de val av läkemedel som är gjorda.

Viska svarar:

Mycket bra med patientlista. De sk Kloka Listan, som Stockholm har är i och för sig ett bra initiativ, men jag undrar vad patientföreningarna tycker om själva utformningen av den. I alla fall tycker jag att den inte är någon bra mall för andra att okritiskt ta efter utan snarare ett exempel på hur den inte skall utformas.

Vad gäller de allmänna synpunkterna på vad en baslista och en terapirekommendation skall omfatta måste jag konstatera att målsättningen (och därmed utformningen) av dessa varierar kraftigt mellan landstingen. Denna skillnad i målsättning framkommer inte alltid tydligt och säkert finns en stor förbättringspotential i detta. Generellt kan jag för vår läkemedelskommittés räkning säga att baslistan endast är en liten del av det informations- och förankringsarbete som läkemedelskommittén bedriver inom landstinget. Vårt mål är att inte särbehandla läkemedel utan se dessa som en av flera behandlingsalternativ inom vården. Detta var såvitt jag förstått målsättningen med läkemedelsreformen 97 men istället diskuterar vi läkemedel mer än förut och dessutom precis som förut lösryckt från andra alternativ. Vi riskerar därigenom att få en mer läkemedelsinriktad sjukvård istället för en mer holistisk sådan.

Viska svarar:

Jag håller med om att det är för preparatinriktat och jag undrar om det inte förvärrats i och med att Landstingen börjat få kostnadsansvaret för läkemedel. Kommittérna har börjat i större utsträckning beakta kostnadssidan av läkemedlen, vilket kanske ger ytterligare slagsida åt preparaten snarare än terapin. Jakten på kronor och ören kan lätt bli till en sport, som om den tillåts dominera kan bli dyrbar pga det terapeutiska sammanhanget förloras och vården kan därigenom bli suboptimal både terapeutiskt och ekonomiskt.

Prioriteringsaspekterna är viktiga för vårt landsting och vår läkemedelskommitté. Inom det medicinska programarbetet som bedrivs vid landstinget (läs mer på http://lisa.lio.se/utm/tabell2colBilder.asp?CategoryId=2420 resp själva programdokumentet - på pdf! - http://lisa.lio.se/medprg/sekretariat/program/psyk/hela/psykisk_ohalsa.pdf har politiker, allmänhet och patientföreträdare haft möjlighet att deltaga i landstingets arbete med prioriteringar. Läkemedel förs nu också in mer tydligt i programarbetet än vad tidigare varit fallet.

Vad gäller era kommentarer kring vår baslista (som alltså f n revideras) så vill jag återigen understryka att baslistan inte är terapirekommendationer utan bara en del av gällande terapirekommendationer framtagna inom sjukvården. Att baslistan inte alltid upplevs som fullständig är alltså inte så konstigt. Rek-listan.nu är en fristående (kommersiell) webplats som sammanställer rekommendationer utan de indikationskopplingar och terapitrappor som vi stundtals använder i vår baslista. Detta innebär ett helt annat - och i mitt tycke alltför substans/handelsnamnsfixerat synsätt. Vi har tidigare påpekat en del felaktigheter i deras material och kommer efter ert påpekande att åter granska detta. Vi kan dock inte ta ansvar för ev felaktigheter på en webplats utanför landstingets server och utan direkt inflytande från läkemedelskommittén.

En kort kommentar kring haloperidol. Den Cochrane-rapport ni hänvisar till är en metaanalys av haloperidol vs. placebo där flertalet studier är studier av höga doser haloperidol, betydligt högre än vad som i dag i Sverige anses högsta lämpliga dos. Det är med den bakgrunden inte så lustigt att översikten kommer fram till den slutsats man redovisar. Den fullständiga slutsatsen från författarna (se nedan) vill jag inte tolka som ni gör att "Haldol bör ej användas!" på er hemsida. Jag skulle snarare tolka resultaten från denna översikt som "Haldol bör ej användas i högre dos än 8 mg." Något som jag tror vi är överens om.

Viska svarar:

Haldol är det näst mest rekommenderade preparatet och någon dosinskränkning tror jag ej ha sett ha förekommit. Dessutom så är säkert Haldol tabletterna på 10 mg listade, trots att denna dos egentligen ej bör användas. Ett stort problem med schizofreni är att den fulla effekten kommer väldigt sent - jag har sett medeltiden angiven till 35 veckor av Dr Jeffrey Lieberman. En allvarlig risk här är att många dosökningar hinner ske och att det är därför olämpligt att använda preparat typ Haldol med ett snävt terapeutiskt dosintervall och historiskt sett en terapitradition av att använda alldeles för höga doser. Det är därför säkrast att helt överge medlet.

Det bör poängteras att det mest populära medlet Risperdal också är ett lågdospreparat dvs problem med EPS. Här är dosintervallet 2-6 mg, men inte heller detta informerar kommitterna om.

Det finns andra alternativa översikter kring traditionella antipsykotika jmf med nyare alternativ som är intressanta, bl a Freemantle och Geddes i British Medical Journal som även den lett till en rejäl debatt i tidskriften , men som ni säkert vet även här i svenska massmedia.

Viska svarar:

Tack. Vi har redan tagit del av dessa referenser redan och vi är inte oreserverat positiva till de atypiska medlen, som förutom att de innebär en kraftig fördyring också risk för nya biverkningar, som kan vara besvärande och på sätt och vis farligare.

Det som kanske är intressant att titta på nu är högdospreparaten i lägsta terapeutiskt effektiva dos. De minimerar risken för extrapyramidala biverkningar. Endosering till natten kan kanske lösa problemet med sedation.

Ett annat intressant preparat är Trilafon, med kort halveringstid - 9 tim. Med dosering till natten och med underhållsdosen 4-8 mg har jag svårt att tro att det skulle ge några märkbara biverkningar.

Det, som aldrig diskuteras är intermittent terapi t.ex. dosering varannan dag. Eftersom effekten kommer väldigt långsamt, så försvinner den också långsamt. Intermittent dosering av klassiska preparat kan kanske vara ett alternativ att utforska.

Det måste nog till större fördelar för de atypiska medlen innan de kan förordas framför de klassiska.

Alltnog, era synpunkter har vidarebefordrats till vår expertgrupp som arbetar med de nya rekommendationerna. Jag är inte psykiatriker och har inte heller psykiatri som specialintresse men har ändå som tjänsteman vid vårt landsting försökt ge några svar på era frågor och synpunkter. Vi vid läkemedelsenheten/läkemedelskommittén är tacksamma för era synpunkter och har ambitionen att förbättra dialogen med allmänheten dels genom vår referensgrupp och dels genom en ny hemsida.

Med vänliga hälsningar

Mikael Hoffmann chef Läkemedelsenheten Landstingets kansli SE-581 91 Linköping

Viska tackar:

Tack. Jag tycker ni verkar vara ambitiösa och seriösa i ert arbetssätt.

Vänliga hälsningar

Sir Nil Ett andra brev kom senare: Återigen tack för synpunkter.

Några kompletterande reflektioner med anledning av era påpekanden:

1. Vår läkemedelskommittés huvuduppdrag är att se till balansen mellan läkemedel och andra sjukvårdsåtgärder samt till kvaliteten i läkemedelsanvändningen. Läkemedelskommittén har inget direkt ansvar för kostnadsutvecklingen för läkemedel, det har däremot de verksamhetscheferna i vårt landsting. De kan i sin tur av läkemedelskommittén kräva hjälp med att balansera kostnaderna för läkemedel mot nyttan. För vår del har nog utvecklingen genom renodling av vårt uppdrag snarare gått från kostnadsbevakning till mer av kvalitetsarbete. Jag hoppas detta skall påverka inte bara arbetets inriktning utan även resultatet ... I och med att vårt landsting - och snart de flesta andra - inför decentraliserad läkemedelsbudget blir läkemedelskommitténs uppgift i nära på lika stor utsträckning att motivera användandet av dyra läkemedel som att propagera för billiga. Kostnadseffektivitet har ju inte alltid så mycket med priset att göra, ssk inte om man ser på läkemedel ur ett samhällsperspektiv och inte ett sjukvårdsbudgetperspektiv. Att läkemedlen skall vara säkra, biverkningar väl kända och effekterna av läkemedlen väl dokumenterade i form av mått som är relevanta för patienterna - dvs ökad överlevnad och minskad sjuklighet - är däremot en självklarhet. Tyvärr når vi inte alltid dithän.

Viska svarar:

Jag tycker det låter bra att uppgifterna åtskiljs. Anledningen till att jag var kritisk var att ett landsting, som har haft en stor kostnadsbesparande profil i massmedia, lyckades väldigt dåligt vad gäller urval av antipsykotika. Medan andra jämförbara landsting hade 5-6 fel, så hade man 10. Jag räknade då absoluta preparatfel, vilket de drabbades hårt av då de rekommenderade ganska många olika preparat.

2. I våra kommentarer till de tidigare rekommendationerna (som alltså är från år 2000) finns i psykiatriavsnittet följande "Neuroleptika skall endast användas vid psykos, startdosen skall vara låg, även vid akut behandling, och underhållsdosen behöver sällan överstiga 6 mg per dygn för haloperidol eller risperidon respektive 15 mg för olanzapin". Dvs en doskommentar såväl kring Haldol som kring Risperdal och Zyprexa. Kommentarerna hittar ni på vår hemsida på http://lisa.lio.se/Enheter/Direktoren/Lko/Rek2000/ men jag bifogar dem också som ett worddokument.

Viska svarar:

Jag har faktiskt redan läst detta och det har tjänat som bedömningsunderlag för studien. Naturligtvis vore det en fördel om dosinskränkningar för äldre preparat, som Haldol och Risperdal framgick direkt i själva listan. Jag tror det skulle nå fler förskrivare på det viset och därmed bättre främja en korrekt läkemedelsanvändning.

3. Jag konstaterar att vi är överens i vår bedömning av de nyare antipsykotiska medlen Risperdal och Zyprexa - att de inte förefaller generellt ha några klara fördelar samt att det utöver detta kan finnas andra mindre väl beskrivna biverkningar och att de är väsentligt dyrare. Icke desto mindre kan och skall de kunna prövas efter individuell bedömning av psykiatriker på patienter, och när det är medicinskt motiverat för ett sådant terapiförsök kan och skall kostnaden ej vara ett hinder (för sjukvården). Tyvärr kan det ju vara det ibland för patienten, i varje fall i initialskedet av behandlingen innan frikort.

Vänliga hälsningar

Mikael Hoffmann chef Läkemedelsenheten Landstingets kansli SE-581 91 Linköping

Viska svarar:

Det jag tycker är viktigt att ni framöver trycker på är att patientutbildning och även kognitiv beteende terapi ges tidigt under psykosen. Orsaken är att full effekt av antipsykotika kommer sent oftast. Det finns en grupp som svarar inom 11 veckor, men därutöver kan det ta väldigt lång tid enligt Dr Lieberman (medeltiden är ju 35 veckor). När hallucinationer och vanföreställningar kan pågå så lång tid under farmakoterapi, så tycker jag att andra verksamma terapier måste tillgripas. Kognitiv beteende terapi förordas i Socialstyrelsens kommande riktlinjer för behandling av schizofreni. Naturligtvis kanske även genotypning av cytokrom 450 systemet är rekommendabelt i nuläget för att gardera sig mot metaboliska avvikelser.

De klassiska medlen är billiga. T.ex. underhållsdosen är 4-8 mg Trilafon/dag idag. Årskostnaden blir 272 resp 422 kr. Väldigt billigt också för patienten jfr med 1800 kr för de atypiska.

Vänliga hälsningar

Sir Nil

Copyright © för Viska - om schizofreni All Right Reserved.

Publicerad den: 2003-09-03 (896 läsningar)