Summering:

Läkemedelsboken har funnits i 25 år och riktar sig främst till distriktsläkare, som skriver ut 75 % av alla läkemedel, men som utgör bara c:a 10 % av läkarkåren. Boken utges av Apoteket och utdelas gratis till läkare, studenter och vårdinrättningar. Den anses som den viktigaste skriftliga, obundna läkemedelsinformationen. Att granska den är viktigt då distriktsläkarens bild av schizofreni är betydelsefull för dennes behandling av fysiska sjukdomar, som är vanligare vid schizofreni.

I denna granskning får du reda på nästan allt som står i kapitlet men även de brister, som finns i innehållet. Bokens innehåll har normal stil medan kritiken står i fet stil.

Kapitlet Psykoser har fått nya författare i Överläkarna Lars Eriksson och Henrik Pelling.Det är positivt och författarna till varje kapitel borde bytas ut varje upplaga. Medicinen är ingen exakt vetenskap och boken skulle vinna på att bättre spegla verkligheten dvs att uppfattningar och behandlingar kan skifta i landet.

I inledningen redogörs kortfattat för diagnossystemen ICD-10 och DSM IV och det sägs att de i stort sett är samstämmiga. För övrigt anges att psykosdiagnoserna utgörs av schizofreni, schizofreniform psykos, paranoiskt syndrom, schizoaffektiv psykos, reaktiv psykos, postpartum psykos och ospecificerad psykos.

Här borde poängterats att DSM IV skiljer mellan schizofreni och schizotyp medan i ICD-10 är schizotyp schizofreni. En distriktläkare vet ej vad schizotyp är, så det borde klarlagts.

Avsnittet "Diagnos och differentialdiagnos" är bra och betonar att andra sjukdomar kan ge psykossymptom och förväxlas med schizofreni. "Det är nödvändigt att skilja ut psykotiska tillstånd förorsakade av hjärnpåverkan pga droger, epilepsi, tumörer, infektioner, immunologiska, metaboliska eller degenerativa störningar. I den inledande utredningen ingår anamnes, psykiatrisk diagnostik t.ex. genom SCID, strukturerad klinisk klinisk intervju för diagnostik enligt DSM, axel I. Dessutom omfattar utredningen somatisk status, neuropsykiatrisk utredning, inklusive neuropsykologi och datortomografi (DT) eller MR, EEG och narkotikascreening. Anamnestiska uppgifter från anhöriga, som oftast kunnat följa ett smygande insjuknande och har kunskap om den premorbida funktionsnivån är av största värde. Eventuella funktionshinder, utöver psykossymptomen, har stor betydelse för både akuta och rehabiliterande insatser. Funktionsstörningar avseende uppmärksamhet, motorik och perception är överrepresenterade hos personer som senare utvecklar psykos och ligger ofta till grund för patientens funktionshinder."

I första meningen borde läkemedel infogas, eftersom många läkemedel har som ovanlig biverkan psykos.

Andra tillstånd som kan förväxlas:

Enbart hallucinationer tyder ej på schizofreni.

Posttraumatiskt stressyndrom och dissociativa tillstånd kan framstå som psykotiska.

Bipolära psykos hos unga kan vara svår att diagnosticera.

Aspbergers kan vid stress bli psykotiska.

Tvångssyndrom och Tourettes syndrom kan ha tvångstankar och tvångshandlingar, som kan verka psykotiska.

Avsnittet "Schizofreni - förekomst och förlopp" betonar att allt större vikt läggs vid negativa symptom, som ofta förekommer med nedsatt kognitiv funktion, som finns hos 80 %. Det hävdas att 25 % som insjuknar blir återställda.

Det är lägre än de 45 % WHO angivit och vad Alain Topor kom fram till, varför denna avvikelse borde kommenterats. Ökad missbruksrisk är korrekt, men missbruk ger en ökad risk för våldsbrott, vilket kan vara ett problem, då schizofrenisjukdomen felaktigt därmed blir våldsassocierad och stigmatiserad. Nyligen har cannabisanvändning demonstrerats kraftigt öka risken att få schizofreni, vilket bör omnämnas i nästa upplaga.

Brister vad gäller kost, motion och tandvård är helt korrekta samt att rökning är mycket vanligt, men här borde nämnts att medellivslängden är betydligt förkortad även pga fysiska sjukdomar. Ångest, depression och tvångssyndrom är helt rätt vanliga vid schizofreni. Tyvärr, har panikångest blivit bortglömd. Sömnproblem är inte omnämnda och i olika diskussionsforum nämner ofta schizofrenipatienter att god och tillräcklig sömn är en förutsättning för att må bra. Uppgifter finns i litteraturen att förmågan att känna smärta är nedsatt och det borde medtagits här. Här borde den återfallsrisk, som familj och anhöriga kan utgöra angivits, samt den behandling - familjeintervention som kan ges då.

Detta avsnitt borde utökats med tanke på målgruppen är distriktsläkare, som skall behandla de med schizofreni för andra sjukdomar. I samband med detta skulle de kunna ge råd och förbyggande behandling för olika fysiska sjukdomsrisker om de får lite mer kött på benen samt konkreta riktlinjer.

Sjukdomens stigma dvs skambeläggning är bortglömt, liksom anvisningar hur läkaren skall agera för att inte bidra till ytterligare stigmatisering. I British Medical Journal ansågs att yngre och oerfarna vid schizofreni uppträdde mest fördomsfullt. Om de agerar så finns risk för att de missar fysiska sjukdomar p.g.a de avfärdas som psykiska besvär, dessutom kan deras beteende få patienten att må sämre. Den ökade dödligheten, som setts i fysiska sjukdomar har förklarats med att fysiska sjukdomar är underbehandlade. I USA anses stigmat vid schizofreni vara den viktigaste faktorn att behandla för att för att förbättra livskvaliten.

Antipsykotika

Dämpning och trötthet eventuellt kombinerad med antikolinerg effekt hos preparatet ellergenom tillägg av antikolinergika som Akineton eller Disipal är orsaker till att neuroleptika kan hämma uppmärksamhet och minne, som ofta är nedsatt i sig vid schizofreni.

"De flesta neuroleptika kan ge viktuppgång, vilket är besvärande framför allt när medicinering behövs från unga år. Det är således mycket angeläget att kontrollera om tecken på diabetes och hjärtkärlsjukdom uppstår. Viktuppgång förekommer främst vid behandling med Leponex, Mallorol och Zyprexa"

Detta är bra, men för allmänt hållet. Här borde rekommenderas regelbunden vägning och regelbundna kontroller av blodglukos. Även remiss till dietist när medel med risk för stor viktuppgång ordineras. Dessutom borde en viktuppgång på 7 kg anges som tillfälle för övervägande av preparatbyte. Zeldox som inte ger viktuppgång borde nämnts, som alternativ vid viktproblem.

Prolaktinstegring, som är ett mindre problem för atypiska neuroleptika berörs , men det borde påpekats att hos kvinnor kan eventuellt prolaktin öka risken för bröstcancer - viktigt vid preparatval för kvinnor.

Nyare antipsykotika (atypiska neuroleptika)

Förutom effekt på dopaminreceptorer påverkar de även serotoninreceptorer och kallas ibland för SDA-preparat (serotonin-dopamin-antagonister). Preparaten ger mindre extrapyramidala biverkningar och mindre specifik dämpning, varför patienterna ofta upplever sig mindre psykiskt och kognitivt påverkade av medicineringen. Risperdal och Zeldox kan liksom äldre neuroleptika förlänga QT-intervall. Misstanke om arrytmitendens hos patienten eller nära släktingar indicerar därför EKG-undersökning samt uppmärksamhet på interaktioner med andra läkemedel.

De nyare preparaten anges ha bättre effekt på schizofrenins negativa symptom än klassiska neuroleptika - dock till en avsevärt högre kostnad. Dosinställningen är viktig eftersom en för hög dos kan ge liknande biverkningar som klassiska neuroleptika.

Leponex skiljer sig en hel del från de övriga i gruppen. Det är det enda antipsykotiska läkemedlet som inte ger extrapyramidala biverkningar i rekommenderat dosintervall. Preparatet kan ofta ge drastiskt positiva effekter hos patienter, som inte svarat på två neuroleptika inom 6 månader och kan vara enda alternativet för extremt biverkningskänsliga patienter. Leponex har även använts vid behandling av ungdomar. Leponex har en rad andra biverkningar, varav påverkan av förmågan att bilda vissa vita blodkroppar (granulocytopeni /agranulocytos) drabbar 1-2 % av patienterna och är så allvarlig att regelbundna blodkontroller måste genomföras om medicinen skall användas."

Här borde nämnts att Mallorol ger mycket större QT-förlängning än både Zeldox och Risperdal och bör därför ej användas. Hittills har inget fall av plötslig hjärtdöd inträffat med Zeldox trots att 150000 individer fått preparatet.

Grundprinciper vid antipsykotisk medicinering

"Till skillnad från den specifikt dämpande effekten kommer den antipsykotiska effekten långsamt och det tar några dagar-någon månad innan full effekt uppnås. Det är i detta skedeviktigt att inte frestas till snabb dosökning mot dosnivåer som inte ger bättre effekt utan endast mer biverkningar. En god omvårdnad med utvecklat kontaktmannaskap samt symptomatisk ångestlindring med bensodiazepiner underlättar väntan på antipsykotisk effekt.

Grundprincipen vid neuroleptikamedicinering skall vara monoterapi. Kombinationer av flera neuroleptika bör i princip undvikas men kan ibland prövas på behandlingsrefraktära patienter. Detta är dock att se som en ren specialistangelägenhet."

Detta avsnitt är bra, men förtydligande krävs. Neuroleptika skall ej användas som sömnmedel, vilket borde innebära att Nozinan och Theralen inte heller skall ges till de som redan får annat neuroleptikum? All insättning av neuroleptika vid schizofreniforma psykoser är en specialistangelägenhet, om det finns psykoser som kan behandlas av icke-psykiatriker så bör de helst specificeras. De engelska NICE riktlinjerna rekommenderade enbart kombinationsbehandling, när Leponex givit otillräcklig effekt. Vid schizofreni är missbruksrisken kraftigt förhöjd och därför kanske inte bensodiazepiner vid ångest är lämpliga, då alternativ utan beroendeskapande effekt finns?

Akutbehandling

Det akuta insjuknandet innehåller mycket av kris och det psykoterapeutiska förhållningssättet till patienten är mycket viktigt också för att åstadkomma den allians som sedan möjliggör en framgångsrik medicinering. Fortlöpande information, utbildning, samråd, familjestöd och evidensbaserade psykoterapimetoder, som kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi, har visat sig både kunna lindra sjukdomen och i vissa fall reducera antalet sjukdomsskov. Kunskap om tidiga tecken på psykosåterfall, vilka är olika för varje patient, kan göra medicinering och andra vårdåtgärder sätts in och justeras tidigt."

"När medicinering med antipsykotika påbörjas bör det ske med stor försiktighet. En försiktig dostitrering kan göra att en avvägning mellan den antipsykotiska effekten och motoriska och andra biverkningar inte i onödan försämrar möjligheterna till en allians med patienten om den fortsatta medicineringen. En lämplig begynnelsedos kan vara 1-2 mg Haldol eller Risperdal eller motsvarande dos av annat preparat, som bedömts lämpligt."

För Zyprexa är en begynnelsedos enligt ovan 3-6 mg.

Underhållsbehandling

Detta försvåras av att nya atypiska antipsykotika har introducerats samtidigt som nya effektiva terapier, som patientutbildning och kognitiv beteendeterapi nubörjar adderas till behandlingen. Förr var effekten helt avhängig av läkemedelstillförsel, men så är det inte riktigt idag och skillnaden kommer att bli ännu större i framtiden. Om 5-10 år kommer det sannolikt ges helt andra rekommendationer här. Det som främst motiverar att läkemedelsbehandlingen avbryts är risken för extrapyramidala biverkningar och t.ex. kraftig viktuppgång. Det skall vägas mot risken för återfall och konsekvenserna det kan få för individen t.ex. en som arbetar och har inga biverkningar kanske ej vågar upphöra med medicineringen. I praktiken avbryter dock patienterna medicinering ofta, eftersom bara 25 %, följer läkarens ordination.

I avsnittet om depåneuroleptika står att Risperdal finns som licenspreparat. "Depåneuroleptika bör inte ges till unga och de bör endast användas då neuroleptika prövats utan anmärkningsvärda biverkningar."

Färdigdoserade läkemedel (ApoDos), som apoteken iordningställer omnämns ej, trots att de utgör ett alternativ till depåneuroleptika. Tidigare har nämnts att 80 % har kognitiva störningar och det är just för sådana patienter, som ApoDos finns.

Att byta medicinering

Väldigt bra och bör inspirera patientföreningar samt kommuner till övervaka medicineringen. Om den är suboptimal skapas onödigt höga vårdbehov och kostnader för kommunerna.

Behandling av äldre.

Här borde omnämnts att schizofreni ofta förbättras vid 40-60 års åldern.

Behandlingsrefraktära patienter

Doseringsanvisningar

I denna upplaga ges inga preparatrekommendationer, vilket är nytt, men positivt då det är läkemedelskommitteernas uppgift. Om Läkemedelsboken också gör det kan det bli förvirrande för den enskilde läkaren. Preparat som absolut inte skall användas bör dock anges och bland neuroleptika finns bara ett preparat Mallorol.

En nackdel med boken är att inte den procentuella andelen patienter, som inte får effekt av läkemedel eller partiell effekt anges. Avsaknad av denna information samt läkemedelsföretagens ovilja att informera om detta skapar hos många läkare en övertro på läkemedels effekten. Uppföljning av läkemedelsbehandling kan därför bli bristfällig samt göra att andra effektiva behandlingsmetoder inte utnyttjas. Ett tecken på detta var att för drygt 2 år sedan konstaterades att bara 50 % fick patientutbildning om schizofreni, som minskar symptom och återfallsrisk. Där det är möjligt bör kvantitativa mått på effekten anges snarare än t.ex. bra. Att informera att t.ex. neuroleptika förebygger c:a 80 % av återfallen i psykos är viktigt.

Andra behandlingsformer

Vid underhållsbehandling har kombinationer av farmakologisk behandling, psykologiskt stöd, rehabilitering och familjeintervention givit klart bättre resultat än enbart läkemedel. Psykoeduktiva insatser som utvecklar sjukdoms- och självinsikt har långsiktig effekt eftersom bristande sjukdomsinsikt och medicinbiverkningar ofta medför avbrott i behandlingen. Medicineringen lindrar psykossymptom och gör patienten mottaglig för övriga insatser, förutsatt att preparat och dosering valts med omsorg så att inte sedation och kognitiva biverkningar blir rehabiliteringshindrande."

Bra, men de allmänt kända begreppen patientutbildning och kognitiv beteendeterapi borde använts. Alldeles för vagt skrivet och man blir osäker på vad som avses. Att medicineringen också minskar risken för återfall borde nämnts.

Kostnadsöverväganden

Högre livskvalitet och bättre rehabiliteringsmöjligheter, vilket ofta är ett resultat, kan motiveraanvändning av dessa läkemedel även ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. I samhällets höga kostnader för de kroniska psykoserna utgör medicineringen, även med de nyare och dyrare läkemedlen, en relativt liten andel av totalkostnaden. Användning av de nyare preparaten i alltför höga doser och framför allt i kombination med antikolinergika är dock knappast ekonomiskt försvarbart."

De verkar positiva till nya atypiska antipsykotika och tonar ner de klassiska antipsykotikas lägre pris. För de atypiska medlen anges också i FASS att starkare effekt är inte bevisad för doser över normaldosering. SBU:s utvärdering av atypiska antipsykotika kommer snart med riktlinjer. I såväl England, som USA förordas idag atypiska antipsykotika.

Synpunkter på kapitlet och Läkemedelsboken.

Kapitlet bör därför omarbetas till nästa upplaga och en distriktsläkare med erfarenhet av psykospatienter borde ge synpunkter. I England finns nya rekommendationer - de s.k NICE riktlinjerna, som definierar distriktsläkarens roll - hälsokontroller och samtidigt kontroll av det psykiska hälsoläget. I England har distriktsläkarna en centralare roll i vården än hos oss, vilket gör att det kan bli lite annorlunda här. Sannolikt finns liknande brister i samtliga kapitel i boken.

Läkemedelsboken är en uppslagsbok enligt förordet, som kostar 600 kr och har gissningsvis tryckts i 80000 ex (kostnad 48 miljoner kronor). Behöver en uppslagsbok komma ut i ny upplaga vartannat år? Förmodligen inte och vart 4-5 år är tillräckligt. Eftersom boken inte är anpassad och riktig lämplig för distriktsläkare, vem är den då bra för? Säkert för läkar- och apotekarstuderande (2000-3000 personer), eftersom den är gratis. För specialister på sjukhus är den idag för elementär, även om en och annan detalj kan vara av intresse. När boken kom för 25 år sedan behandlade en psykiatriker alla typer av patienter. Idag är sjukhusspecialisterna subspecialiserade och en psykiatriker behandlar enbart psykoser, vilket gör boken för elementär och överflödig för denna stora grupp läkare (40000). Målgruppen för boken är 5000 distriktsläkare och c:a 3000 studenter dvs 1/10 av upplagan och pengar kan sparas genom att minska upplagan och ge ut den var 5:e år. Samtidigt, läggs boken ut på Internet för övriga. Internetupplagan kan t.ex. uppdateras var 6:e månad och dessutom bör ett diskussionsforum finnas för varje kapitel. Med det upplägget kan kostnaden minska med c:a 80-90 % samtidigt som resultatet blir mycket bättre än idag.

Efterfrågan på evidensbaserad information har ökat i vården och även bland studenter, men här saknas litteratur. Läkemedelsboken är inte direkt evidensbaserad utan mera anpassad till vården för 25 år sedan, då lyhördheten var stor för vad landets främsta specialister tyckte. Idag har vårdhierarkierna delvist underminerats av den evidensbaserade informationen, som finns i databaser. Distriktsläkaren kan själv ganska enkelt ta reda på om en behandling är bra och vad landets främsta specialist tycker är inte längre lika viktigt. Idag ger dessutom läkemedelskommitteerna färsk information till läkarna, vilket inte förekom förr.

Under de 25 år Läkemedelsboken har funnits har den förvandlats från handbok i fickformat till uppslagsbok samtidigt har vården och även vårdpersonalen ändrats mycket. Det gör att Läkemedelsboken måste anpassa sig efter en ny verklighet och allvarliga tvivel finns om boken i den form den har idag motsvarar vårdens faktiska behov och om den är kostnadseffektiv.

Läkemedelsboken finns sedan slutet av september tillgänglig på Internet som pdf-filer .