En rekommendationslista från en läkemedelskommitté som använder den som en behandlingsriktlinje med t ex 1:a, 2:a och 3:e handspreparat ser inte likadan ut som en rekommendationslista som anvisar en substans som den mest kostnadseffektiva och överlåter åt sjukvården att besluta om vilken andel av förskrivningen denna substans skall ha.

På samma sätt skiljer sig innehållet betydligt mellan en rekommendationslista som hanterar enbart "vanliga patienter" inom öppen vård och en som även inkluderar specialistbedömningar.

Viktigare än rekommendationslistornas utformning och innehåll på lång sikt för en patientgrupp är om landstingen försöker hantera prioriteringsfrågorna på ett konsekvent sätt och om läkemedelsfrågor är på väg att integreras i dessa prioriteringar eller ej.

Haldol rekommenderas av många läkemedelskommittér trots att en Cochranerapport hävdar att det ger mer extrapyramidala biverkningar än andra klassiska neuroleptika och bör vara ett sistahandsalternativ. Har du några synpunkter på detta?

Cochranesamarbetet är ett stort steg framåt för systematisk och fortlöpande utvärdering av kunskapsläget. Slutsatserna är dock inte alltid helt invändningsfria utan skall användas som ett av flera kunskapsunderlag, låt vara att de i allmänhet väger tungt.

Cochranerapporten är en metaanalys av haloperidol vs. placebo där flertalet studier är studier av höga doser haloperidol, betydligt högre än vad som i dag i Sverige anses högsta lämpliga dos. Det är med den bakgrunden inte så lustigt att översikten kommer fram till den slutsats man redovisar. Den fullständiga slutsatsen från författarna (se nedan) vill jag inte tolka som ni gör att "Haldol bör ej användas!" på er hemsida. Jag skulle snarare tolka resultaten från denna översikt som "Haldol bör ej användas i högre dos än 8 mg." Något som jag tror vi är överens om.

I vår rekommendation står därför angivet: "Neuroleptika skall endast användas vid psykos. Insättning är därför sällan en primärvårdsangelägenhet. Startdosen skall vara låg, och underhållsdosen behöver sällan överstiga 6 mg per dygn för haloperidol."

Leponex anses bäst vid terapiresistens dvs när minst två andra neuroleptika inte givit effekt under 6 månader. Tyvärr är Leponex svåranvänt. Har Risperdal eller Zyprexa fått någon ny dokumentation här?

Känner ej till någon sådan dokumentation.

De sk högdospreparaten, som Hibernal och Truxal, sägs ge mindre extrapyramidala biverkningar, men har andra biverkningar, som sedation, antikolinerga effekter och blodtrycksfall. Hur är högdospreparaten egentligen med den lägre dosering, som förordas idag? Är det fortfarande mer biverkningar än lågdospreparat?

Högdospreparaten Hibernal och Truxal används ej här annat än i något enstaka undantag. Överdosering av preparat undviks dels genom att patienten observeras noggrant under pågående medicinering och att extrapyramidala biverkningar är ett tidigt tecken på för hög dos. Serumkoncentrationsbestämning kan också ibland ge vägledning, samt förändringar i kaffe och nikotinkonsumption.

I senaste upplagan av Läkemedelsboken rekommenderas genotypning av cytokrom P-450 (dvs kartläggning hur levern bryter ner läkemedel) för förstagångsinsjuknade. Hur många procent skulle förbättras om en bättre utredning av farmakokinetiken görs än idag?

Genotypning ger knappast någon vägledning kliniskt som rutin, däremot bör man överväga detta vid avvikelser i effekt, dosering och biverkningsmönster. Våra psyiatriker är kunniga inom läkemedelsområdet.

Finns det undersökningar som visar hur intervention av en klinisk farmakolog kan förbättra läkemedelsbehandlingen vid schizofreni direkt på patientnivå?

Kollegialt utbyte med klinisk farmakolog kan ge mervärde men intervention av klinisk farmakolog i vardagsarbetet är antagligen inte så värdefullt. Jag känner inte till någon sådan undersökning.

Antikolinergika för att behandla extrapyramidala biverkningar finns det behov av det idag?

Tyvärr är det så att alla goda effekter är förenade med biverkningar. Extrapyramidala biverkningar kan undvikas genom dosminskning eller preparatbyte. Antikolinerga substanser saknar indikation. De kan snarare förvärra kognitiva funktioner (minne, koncentration, inlärning).

FDA gick ut med en varning om Mallorol och hjärtbiverkningar år 2000. Nyligen kom en varning om hjärtbiverkningar och Leponex och även andra neuroleptika tros ha liknande effekt. Är hjärtpåverkan av antipsykotika något för oss att oroa sig över? Finns det något preparat, som är säkrare vad gäller hjärtat än andra?

Hjärtbiverkningar finns rapporterade för samtliga preparat. Haldol anses ha minst risk. Med läkemedelsbehandling följer också läkarkontakt och med noggranna kontroller på biverkningar bör man kunna undvika oönskade konsekvenser

De flesta atypiska medel med undantag kanske för Zeldox kan ge viktökning och metabola effekter. Är detta en allvarlig nackdel?

Viktökning är ett problem med i stort sett samtliga antipsykotiska medel men i synnerhet med Leponex och Zyprexa. Kan undvikas med information och motion och kostrådgivning. Diabetes är en komplikation till viktökning och förekommer i ökad frekvens hos patienter med schizofren sjukdom i sig. Dels pga ökat antal riskfaktorer för diabetes, dels också pga stresskänslighet?

SBU anser att utsättningsförsök görs för sällan för antipsykotika. När skall utsättning övervägas?

Indikationen för behandlingen avgör längden av behandlingstiden.

Att använda sig av strategin minsta möjliga dos ger också en möjlighet till att se om preparatet går att sätta ut. Principer finns ej eftersom varje patient är unik och det är viktigt att behandla individen. Intermittent antipsykotik behandling jämfört med kontinuerlig har vetenskapligt jämförts. Kontinuerlig behandling är att föredra.

Atypiska antipsykotika sägs vara det pga svag bindning till dopaminreceptorer samt blockad av vissa serotoninreceptorer. Kan man få atypisk effekt av Hibernal genom att kombinera det med antidepressiva medlet Nefadar (som blockerar serotoninreceptorer)?

Vi vet inte idag varför Leponex som egentligen är det enda atypiska preparatet, har effekt och mindre extrapyramidala biverkningar. En förklaring kan vara att bindningen till D2-receptorn är svag. Det är tveksamt om serotoninreceptorn har betydelse eftersom många av de äldre preparaten också blockerar serotonin på liknande sätt.

Det finns varken teoretiska eller kliniska data som talar för en kombination av Hibernal och Nefadar. Riskfylld kombination.

I USA använder man ofta kombinationsbehandling av två olika antipsykotika, även atypiska. I SBU:s rekommendationer från 1997 sägs att det saknade dokumenterad fördel. Hur är det nu?

Kombinationsbehandling förekommer (om Du menar kombination av två antipsykotiska medel). Man bör dock eftersträva att få full effekt av ett preparat först. Att kombinera två likvärdiga preparat är inte heller särskilt klokt. Vanligaste kombinationen i svåra fall är sannolikt Leponex med konventionellt preparat eller Risperdal. Ett skäl kan t ex vara att Leponex ger alltför hög sedering i högre dos men inte tillräcklig effekt i den lägre. Att det inte finns dokumenterad effekt kan bero på att det inte finns studier som jämför kombinationsbehandling med en preparatbehandling. Anledningen till detta är att det är svårt att hitta tillräckligt många med likartade symptom så att det går att genomföra studien.

Fiskolja dvs Omega 3 har enligt Cochrane troligen moderat effekt vid schizofreni. För de som inte svarar på antipsykotika kanske det vore ett bra alternativ? Har det prövats kliniskt i Sverige?

Mig veterligen har fiskolja ej prövats i Sverige.

Vid schizofreni, så förekommer andra symptom, som sömnproblem, depression, ångest, oro och tvångssyndrom ofta. Tror du att dessa är underbehandlade och att fokuseringen är för stor på hallucinationer och vanföreställningar?

Schizofreni är inte enbart positiva symptom utan en kombination av positiva, negativa kognitiva och affektiva symptom. Ja, dessa symptom är både underbehandlade och underdiagnosticerade. För den funktionsstörning som föreligger vid schizofreni är negativa och kognitiva symptom mer avgörande än positiva symptom (hallucinationer etc)

80 % av de med schizofreni drabbas av depression. Somliga äldre neuroleptika, som Hibernal och Fluanxol sägs också ha en antidepressiv effekt. Jag har också läst att alla neuroleptika i låg dos har en antidepressiv effekt och att de i högre doser kan ge motsatsen - depression. Zyprexa och Zeldox sägs också ha antidepressiv effekt. Finns det något mer att poängtera om detta?

Det är viktigt att känna igen och behandla depression inte bara farmakologiskt utan även psykoterapeutiskt.

Det håller nu på att utvecklas nya läkemedelsprinciper, som partiella agonister, ampakiner och dopaminstabiliserare. Vad tror du om dessa preparat? Kommer de att förändra något?

Jag kan bara spekulera och hoppas på förbättrade behandlingsmöjligheter.

Kroppsrörelser, som t.ex. promenader borde aktivera det extrapyramidala systemet tycker jag, tror du att det kan minska extrapyramidala biverkningar av klassiska neuroleptika?

Fysisk aktivitet är mycket viktigt men kan troligen inte påverka extrapyramidala biverkningar, däremot påverkar det hälsotillståndet i övrigt och ingår som en självklar del i både behandling och rehabilitering.

Många (60 %) sägs förbättras i 50-60 års-åldern. Vad beror det på?

Vet ej.

Det sägs att 80 % ärver sjukdomen och 20 %, som inte har den i släkten får den av andra orsaker. Borde inte de 80 %, som har det i släkten, kunna få sjukdomen av andra orsaker eller slumpmässigt också ?

Vad beträffar ärftligheten så vet vi att enäggstvilling har 50 % risk att utveckla sjukdomen om den andra tvillingen är sjuk. Yttre faktorer är sannolikt lika viktiga som ärftligheten både som utlösande och skyddande. Det gäller naturligtvis i lika hög grad vare sig sjukdomen finns i släkten eller ej.

Läkemedlen blir allt viktigare inom vården och läkemedelskostnaderna ökar. Borde egentligen inte varje län ha en egen klinisk farmakolog på sitt länssjukhus?

Vad gäller psykiatri är det självklart att den största nyttan kan åstadkommas genom förbättrad grundläggande personalsituation. Mer psykiatriker, mer psykologer, mer utbildad vårdpersonal.

Rent allmänt så kan en klinisk farmakolog inte göra så mycket. Hon eller han kan naturligtvis om påverka kolleger MEN det viktiga är beredvilligheten på sjukhuset att ta till sig nyheter, inte närvaron av en särskild specialist inom läkemedelsområdet. Olika kliniska farmakologer har skilda intresseområden, en del arbetar nästan uteslutande med laboratoriefrågeställningar och andra mest med kollegial fortbildning.

Jag tror däremot att varje län borde ha en etablerad kontakt med en avdelning för klinisk farmakologi för att fördjupa och bredda diskussionerna kring läkemedel. Men det är till slut den kliniskt aktive läkaren som vet hur läkemedlen fungerar i praktisk klinisk vardag.

Hjärtligt tack för dina värdefulla och mycket uttömmande svar! Det är ett väldigt arbete, som du lagt ner på detta.