',

Summering: 5 olika antipsykotika rekommenderas i genomsnittav landets läkemedelskommittér.De vanligaste preparaten är 1. Risperdal 2. Haldol 3. Trilafon 4. Theralen och Cisordinol. Av dessa är två (40 %) felaktiga ur evidensbaserad synvinkel och för alla 19 olika rekommenderade medel var siffran 47 %. 90 % rekommenderar Haldol, som det finns 30-40 års klinisk erfarenhet av. Cochrane har nyligen rapporterat att det inte skall användas p.g.a högre biverkningsrisk, vilket belyser vikten av evidensbaserat urval av antipsykotika framöver. 20 % rekommenderar Mallorol, som enligt den amerikanska myndigheten FDA är ett sistahandsalternativ vid schizofreni. En kritisk granskning på 10 olika relevanta punkter visade att kommittérna i genomsnitt fick 3,5 poäng av maximalt 10. 56 % avkommittérna underkändes, då de fick under 5 poäng. Bristerna bestod i att rekommendationer för depåneuroleptika samt Leponex ofta saknas. Antikolinergika rekommenderas. Information saknas ofta i form av t.ex. rangordning av rekommenderade preparat, vikten av att använda låga doser samt utsättningsstrategi. Terapirekommendationer för antipsykotika saknas hos c:a 50 %. Fyra kommittér har valt att inte rekommendera medel mot psykos alls, vilket är förkastligtmed tanke på de stora brister, som har redovisats. Denna studie visar på brister i läkemedelskommittérnasrekommendationer och att kommittérnas kunskaper i SBU:s evidensbaseraderiktlinjer för antipsykotika förefaller ofta bristfälliga. Det är viktigt därför att patientorganisationerna och kanske också SBU får vara remissinstans vid framtagande av rekommendationer i framtiden.

', '

Varje landsting har enligt lag en läkemedelskommitté, som skall ta fram rekommendationer över vilka läkemedel läkarna skall använda för att göra vården, så bra och billig som möjligt. Det finns inget absolut tvång för läkarna att följa rekommendationerna.

Landets läkemedelskommittér rekommenderar i genomsnitt 5olika läkemedel mot psykoser av de 28 olika, som totalt finns i landet. Det varierar mellan 0- 14 för de olika kommittérna. Ytterligheterna 0 - 14 är felaktiga och det genomsnittligavärdet 5 är rimligt.

En minimal lista, som samtidigt är heltäckande kräver4 olika preparat. Ett klassiskt neuroleptikum, ett atypiskt, Leponex och ett depåneuroleptikum för injektion.Endast ett län Skaraborg (rekommenderar 14 olika preparat) har en lista med alladessa fyra preparattyper, som enligt mitt förmenande utgör basbehandling vid psykotiska tillstånd. Två kommittér (8 %) har en särskild lista för specialister, vilket sannolikt är både onödigt och kontraproduktivt.

De preparat, som rekommenderas mest är 1. Risperdal (hos88 %) 2. Haldol (80 %)3. Trilafon (48 %) 4. Theralen och Cisordinol44 % (Se Tablell 1).Av dessa fem preparat är två olämpliga. Haldol ger mer biverkningar än andra klassiska antipsykotika och bör ej användasenligt Cochrane. Theralen är ett neuroleptikum, men rekommenderasmot ångest, oro, missbruk och dålig sömn, trots attSBU 1997 slog fast att neuroleptika inte skall användas då. Totalt rekommenderar alla kommittér 19 olika preparat och av dembedöms 47 % vara olämpliga. Det dåliga resultatetför de fem första preparaten är följaktligen ingen tillfällighet utan snarare typiskt för denna terapigrupp.

En kvalitétsbedömning av rekommendationerna och informationenhar gjorts på 10 olika punkter. Bästa kommittén är Halland, som fick 6 av maximalt 10 poäng. Blekinge, Gävleborg, Göteborg, Skaraborg, Stockholm, Uppsala, Västernorrland, Örebro och Östergötland fick 5 poäng. Övriga 15 läkemedelskommittér dvs 56 % blev underkända, då de fick under 50 % av maximalt utfall. Medelresultatet var 3,5. (Se Tabell 2)

76 % rekommenderar ett klassiskt neuroleptikum, vilket är klokt, då de inte bara är billiga utan det uppges också att vissa, som inte svarar på atypiska neuroleptika gör det på klassiska. Något fler 84 % rekommenderar atypiska medel, vilket tyder på att ett par kommittér har kanske för tidigt satsat på enbart atypiska medel innan ett evidensbaseratunderlag för detta har förelegat.

16 % har Leponex eller Clozapin, vilket tyder på att det uppfattas, som ett specialistpreparat. Emellertid är alla neuroleptika specialistpreparat och börenbart förskrivas av psykiatriker, varför detta argument inte håller. Målgruppen för Leponex dvs terapiresistent schizofreni utgör en tredjedel och medlet går därför inte att undvara. Det går att markera specialistpreparat, som Kronoberg gör med ett (S) i listan eller kanske ännuhellre (enbart psykiatriker).

Depåneuroleptika rekommenderas av bara 8 %, vilket kan tolkas, som att de ej skall rekommenderas. Depåneuroleptika skall vara med, då de används ofta och det finns evidenbaserade utvärderingar av medlen. Dessutom verkar urvalet av andra antipsykotika generellt sett, så dåligt att en öppen redovisning av alla preparattyper bör ske. Den enskilde psykiatrikern har inte tid att göra detta urval evidensbaserat och inte heller patienten är kapabel därtill.

Endast två kommittér rekommenderar inte Haldol.Den utbredda rekommendationen av Haldol, som finns hos 90 %, antyder att långvarig klinisk erfarenhet inte är något bra urvalsinstrument för antipsykotika. Att det förefaller så beror nog inte på att psykiatrikerna är sämre än andra läkare utan på sjukdomens natur. Det är därför viktigt att kommittérna framöver väljerantipsykotika evidenbaserat. Tyvärr, verkar intresset förevidenbaserad psykiatri inte befinnasig på topp inom kommittérna, eftersom 50 % rekommenderarTheralen eller Nozinan, som SBU redan 1997 avrådde från. Det antyder att SBU har ett informationsbehov att fylla gentemot såväl kommittér, som psykiatrin.

16 % av kommittérna rekommenderar antikolinergika, som medel mot extrapyramidala biverkningar. Många kommittér är glädjande nog negativa till denna användning pga risk för ytterligare biverkningar samt missbruk. Antikolinergika bör därför utgå.

Logiskt sett är den terapitrappa, som t.ex. Stockholm harnödvändig. Det är viktigt att läkemedlet presenteras i sitt terapeutiska sammanhang och inte bara listas. Tyvärr, så anammar bara 20 %denna viktiga princip. Det bör t.ex. redovisas, om det är klassiska eller atypiska neuroleptika, som skall användas i första hand. Att överlåta detta beslut till den enskilde läkaren är förkastligt.

SBU påpekar att tidigare har neuroleptika använts i förhöga doser och att det fortfarande kan ske. Detta borde därför påpekas, men detta sker bara hos 20 %. För de klassiska medlen och Risperdalbör egentligen lämpligt doseringsintervall anges för att främja en korrekt användning. Att skriva låga doser är ju egentligen inte särskilt upplysande. En kommitté hävdar att lägsta effektiva dosen ärokänd för Haldol och Trilafon, medan Läkemedelsverket angav den till 2 resp 8 mg i sina riktlinjer 1997. Vissa kommittér har också terapirekommendationer, vilket egentligen alla borde ha. Örebro har en särskiltbra sådana för psykoser.

Utsättning av neuroleptika förekommer för sällanenligt SBU. Tyvärr, nämner bara en kommitté, Örebro detta dvs bara 4 % har en utsättningsstrategi. Utsättning är positivt, då det ju kan sänka läkemedelskostnaderna och minska biverkningsproblematiken.

Jämtland, Mellersta Bohuslän, Norrbotten och Värmlandrekommenderar ej några medel mot schizofreni. Det är oacceptabelt med tanke på de stora bristerna som redovisats för övriga kommittér.Det är också positivt att rekommendera antipsykotika, då det skapar en dialog mellan psykiatrin och läkemedelskommittén, vilket kan leda till omprövningar och en utveckling av terapin. Resultaten från denna granskning tyder på att denna dialog inte är tillräckligt utvecklad och framgångsrik idag. Ansvaret för detta vilar primärt på kommittérna.

Resultatet av denna studie är nedslående. De ökaderesurser, som kommittérna erhållit och den centralisering, som skett förefaller inte vara en garant för förstklassiga evidensbaserade rekommendationeroch information. Med Sveriges rykte, som ett av världens bästa länder för vård av schizofreni, så vore nog ett mer positivt utfall väntat. Resultatet är nog egentligen ännu sämre än det redovisade, då fyra kommittér ej rekommenderat några antipsykotika alls, vilketreducerar felmöjligheterna. Det är möjligt att det kan finnas enstaka fel i denna studie, då det är ganska komplext bl.a. genom att läsa ett hundratal pdf-filer och stora kalkylark. Det kan dock inte påverka det allmännaresultatet av studien. En förbättrad utökadstudie kommer att ske nästa år. De rådata, somligger till grund för granskningen finns redovisadei Tabell 3

För att förbättra rekommendationerna föreslåsatt Läkemedelskommittérna studerar framförallt Stockholms rekommendationer och Örebros terapirekommendationer. Det dåliga resultatet kan bero på majoriteten av kommittérna har otillräcklig storlek, vilket märks tydligt då mindre terapigrupper granskas. Emellertid, så visar det sig att skillnaderna i absoluta fel mellan kommittér på Universitetssjukhus och "vanliga" sjukhus inte skiljer sig så mycket 6,0 ± 1,69 (n=7) resp.6,57 ± 1,5 (n=14). Här har varje enskilt preparatfel inräknatsvarför siffrorna skiljer sig från de i Tabell 3 något. Den enskilde läkaren skall samråda med patienten före läkemedelsförskrivningen,men det sker inte något samråd från Läkemedelskommittérnas sida med patienterna, varför patientföreningarna kanske borde vara remissinstans vid framtagande av läkemedelsrekommendationer i framtiden. SBU borde vara det också med tanke på bristerna i evidensbaserad medicin som redovisats.

Naturligtvis bör kommittérna se över sina rekommendationeroch beakta följande:

1. Klassiska, atypiska, Leponex och depåneuroleptika börrekommenderas, som basläkemedel. Vissa kommitter bör reducera antalet rekommenderade preparat till ungefär det genomsnittliga 5 samt studera SBU:s Behandling med neuroleptika.

2. Haldol och Mallorol bör ej rekommenderas.

3. Neuroleptika skall enbart användas vid psykotiska tillstånd. Bort med Theralen och Nozinan!

4. Antikolinergika skall ej rekommenderas!

5. Rangordna preparaten för att underlätta förskrivarensterapival och för att markera kommitténs ståndpunkt.

6. Berör överdoseringsproblematiken och ange rekommenderade dosintervall för preparat med extrapyramidala biverkningar.

7. Utsättningsstrategi bör formuleras.

8. Terapirekommendationer är egentligen nödvändigaför att sammanfatta läkemedlens plats i terapin och olika strategier.

9. Kommitterna bör kontrollera http://www.rek-listan.nu/ , då i enstaka fall avviker rekommendationerna där jämfört med listan på den egna hemsidan.

Copyright © för Viska - om schizofreni All Right Reserved.

Publicerad den: 2005-01-19 (1566 läsningar)