Detta vårdprogram var den mest betydelsefulla nyheten under år 2002 för schizofrenivården i världen. Programmet har fått beröm även i USA. En pdf-broschyr om programmet finns på engelska.

2002-12-13

Efter en genomläsning av de engelska evidensbaserade riktlinjerna för schizofrenibehandling (64 sidor) har de intressanta avsnitten plockats ut nedan:

Vårdpersonalen skall arbeta i partnerskap med patienter och anhöriga, erbjuda hjälp, behandling och vård i en atmosfär av hopp och optimism. Det betonas att medinflytande och information med samtycke är viktigt för alla aspekter av vården. Varje läkemedel som används skall gemensamt beslutas av läkare och patient.

Vårdpersonal skall tillhandahålla skriftlig information om schizofreni och dess behandling till patienter och anhöriga. Det är en viktig del av rutinbehandlingen av schizofreni.

Att initiera behandling

Om akuta symptom på schizofreni finns kan distriktsläkare starta behandling med atypiska antipsykotika innan psykiatriker har hunnits besökas. Helst bör det diskuteras med psykiatriker innan.

För nyinsjuknade skall låg standarddos av atypiska antipsykotika (Risperdal eller Zyprexa) användas.

Om förstagångsinsjuknade är osäkra på att diagnosen är rätt, kan en annan läkare ställa diagnos p.g.a diagnosens personliga och sociala konsekvenser.

Behandling av en akut episod.

Vård som sannolikast hjälper personer som är akut sjuka inkluderar krislösnings- och hembehandlingsteam, tidig interventionsteam, öppenvårdspsykiatriteam och akutdagsjukhus. Om dessa behandlingar ej kan tillgodose patientens behov eller om tvångsvård är nödvändig kan sluten sjukhusvård behövas en tid. Oavsett vilken vård som är tillgänglig, är ett brett spektrum av sociala, grupp och fysiska aktiviteter viktiga element i vården.

Krislösnings- och hembehandlingsteam skall användas vid kriser hos patienter och för högkvalitativ akutvård. Speciellt viktig är rutinmässig riskbedömning. De kan också användas för att skriva ut patienter tidigare från slutenvård.

Akutdagsjukvård är ett kliniskt och kostnadseffektivt alternativ för akutvård, både som alternativ till slutenvård och för tidigare utskrivning från slutenvård.

Sociala, grupp och fysiska aktiviteter är en viktig vårdaspekt när akuta fasen avtar och efteråt. Alla vårdplaner skall registrera arrangemang för sociala, grupp och fysiska aktiviteter.

Läkemedelsbehandling vid en akut episod. Alltid när möjligt skall patienten få välja efter att ha blivit informerad. Om patienten inte kan välja skall ett atypiskt läkemedel användas. Ett enda läkemedel i FASS-dos skall användas. Höga doser eller laddningsdoser skall ej användas. Kliniskt svar och biverkningar skall övervakas rutinmässigt och regelbundet. Om med klassiska antipsykotika biverkningarna är oacceptabla eller effekten otillräcklig skall ett atypiskt läkemedel erbjudas.

Valet av antipsykotikum skall göras gemensamt av patient och läkare under en information och diskussion om de relativa fördelar med läkemedlen och deras biverkningsprofiler.

Antipsykotika skall initieras som del i ett allsidigt vårdpaket, som tillgodoser individens kliniska, emotionella och sociala behov. Ansvarig kliniker skall övervaka både terapeutiska framsteg och tolerans regelbundet. Det är särskilt viktigt när preparatbyte har skett.

Doseringen av typiska eller klassiska antipsykotika för en akut episod skall vara i området 300-1000 mg klorpromazin ekvivalenter per dag i minst 6 veckor. Skäl för dosering utanför detta område skall vara berättigat och dokumenterat. Minimala effektiva dosen skall användas.

Vid akuta episoder skall stora laddningsdoser s.k snabbneuroleptisering ej användas.

Av de atypiska antipsykotika kan Risperdal och Zyprexa användas (I England finns ytterligare 3 preparat till, som inte finns i Sverige)

När en fullständig diskussion mellan patient och läkare inte kan ske, vid t.ex. en akut episod skall atypiska läkemedel väljas eftersom risken för extrapyramidala biverkningar är lägre. I dessa fall kan anhöriga kontaktas om det är möjligt och lämpligt.

Byte från fungerande klassiskt läkemedel utan oacceptabla biverkningar till atypiskt rekommenderas ej.

Antipsykotika skall inte kombineras utom kortvarigt under ett preparatbyte.

När Hibernal förskrivs skall individen varnas för fotosensibilisering av huden, som är enkelt att förebygga.

Om risk för viktuppgång eller diabetes finns med atypiska, så skall det övervakas.

Efter en akut schizofreniepisod ombeds patienten att skriva en berättelse om denna som sparas i journalen.

Efter en akut episod skall läkemedelsbehandling fortsätta 1-2 år.

Utsättning av antipsykotika kan göras men symptom och tecken på återfall skall följas i 2 år efter det senaste återfallet.

Patienten kan notera vilka behandlingar som var bra eller dåliga efter den akuta behandlingen. Det kan sedan diskuteras med läkaren och föras in i journalen, som överenskommet direktiv. Den behandlingen kan då användas senare vid ett eventuellt återfall.

Kognitiv beteendeterapi skall finnas som behandlingsalternativ.

Familjeintervention skall ges när patienten bor hos sin familj eller har nära kontakt.

Att stimulera återhämtning.

Distriktsläkare skall registrera den psykiska hälsan regelbundet och remittera när kriser håller på att utvecklas.

Organisation och utveckling av fallregister för patienter med schizofreni rekommenderas, som ett viktigt steg i att övervaka den psykiska och fysiska hälsan i primärvården.

Distriktsläkaren och annan sjukvårdspersonal skall regelbundet övervaka den fysiska hälsan. Hur ofta avgörs gemensamt av patienten och psykiatrikern. Den överenskomna frekvensen skall noteras i journalen.

Fysisk hälsokontroll skall speciellt inriktas på endokrina sjukdomar, som diabetes och hyperprolaktinemi, kardiovaskulära riskfaktorer, som blodtryck och blodfetter, läkemedelsbiverkningar och livsstilsfaktorer, som rökning. Dessa skall noteras i journalen.

Hänsyn skall tas till ökad fysisk sjuklighet och dödlighet föreligger vid schizofreni.

Uppsökande team för dem med många återfall, bostadsproblem, dåligt vårdintresse.

Kognitiv beteendeterapi är särskilt viktigt vid ständiga psykotiska symptom

Kognitiv beteendeterapi kan prövas vid dålig följsamhet eller dålig sjukdomsinsikt.

Kortvarig kognitiv beteendeterapi ger effekt mot depressiva symptom, men är sämre mot psykotiska symptom. En effektiv kognitiv beteendeterapi skall pågå i 6 månader och vid minst 10 tillfällen.

Familjeintervention erbjuds särskilt vid återfall om den sjuke bor hos familjen eller har nära kontakt.

Familjeintervention erbjuds vid ständiga psykotiska symptom.

Familjeintervention skall ske i minst 6 månader och 10 tillfällen. Patienten bör vara med om möjligt.

Om patienten haft 2 läkemedel varav en atypisk vardera i 6-8 veckor utan signifikant förbättring, kontrolleras orsakerna till detta och överväg byte till Leponex. I vissa fall fall kan det vara motiverat att lägga till ett annat antipsykotikum till Leponex om effekten är otillräcklig vid standarddos.

Antipsykotika skall väljas av läkare och patient gemensamt där fördelar och biverkningsprofil skall redovisas.

Atypiska Risperdal och Zyprexa (de har också tre andra än vi zotepin, amisulprid, quetiapin) vid oacceptabla biverkningar eller otillräcklig effekt.

Effekten skall övervakas och särskilt noga vid preparatbyten.

Depotpreparat skall kunna ges i hemmet om så önskas.

Behandlingsresistent schizofreni. Leponex prövas innan diagnosen kan ställas. Zyprexa och Risperdal har ej lika bevisad effekt som Leponex.

Behandlingsresistens definieras som användning av två olika antipsykotika i minst 6-8 veckor vardera, varav en skall vara atypisk. Leponex bör prövas då så tidigt som möjligt.

Kombinationsterapi kan enbart ske när Leponex ensamt givit otillräcklig effekt.

Arbete. Målet för mentalvården skall vara att få tillbaka personen till så normalt liv som möjligt. Arbetsförmågan skall utvärderas och mentalvård och socialtjänst skall stödja och hjälpa till att utveckla anställningsmöjligheter.

Anställningsprogram skall finnas för de som vill återvända till arbete eller få arbete. Det skall dock finnas fler sysselsättningsmöjligheter än detta.

Behandlingsplaner skall databehandlas för varje patient, så att enskilde läkaren kan kontrollera sin följsamhet mot rekommendationerna.

Snabbt lugnande

Detaljerade anvisningar för att ge lugnande behandling vid t.ex. våld och aggression finns. För injektion rekommenderas Haldol, Temesta och Zyprexa. Helst skall bara ett medel ges.

Kommentar:

Sverige skulle behöva ett liknande vårdprogram. De med schizofreni är en liten grupp 35000 och det finns ingen anledning att varje landsting skall ta fram var sitt bristfälliga vårdprogram. Nej, enhetlighet och kvalité behövs, eftersom vården är eftersatt idag.

En reorganisation av psykiatrin skulle vara nödvändig särskilt i större städer med ett liknande program. I mindre orter och glesbygd skulle distriktsläkare och distriktssköterskor behöva engageras. Det är intressant att sjukhusvård vid förstagångsinsjuknande inte är en självklarhet, som idag utan ett alternativ först, när vård i hemmet eller dagsjukhusvård inte går.

Formellt sett finns i Sverige sedan länge i stort sett det patientinflytande, som England tänker införa. Problemet är nog att det inte tillämpas korrekt alltid. Själv har jag vid ett tillfälle tvingats påpeka det medinflytande som lagen ger mig rätt till.

Atypiska antipsykotika Risperdal och Zyprexa rekommenderas för nyinsjuknade och för personer inte i stånd att göra eget val för att minska risken för extrapyramidala biverkningar. Samtidigt har vården plikt av övervaka risk för övervikt och diabetes. I Sverige rekommenderas klassiska antipsykotika, som Haldol i första hand i många landsting och det är alltså inte korrekt enligt dessa evidensbaserade riktlinjer.

Kognitiv beteendeterapi och familjeintervention införs och det är viktigt att alla behandlingar, som kan reducera återfall och symptom används. I Sverige är tonvikten för stor på sjukhusvård och antipsykotika, trots att det är känt att det inte reducerar alla symptom och alla återfall.

Vid schizofreni är dödligheten och sjukligheten i kroppsliga sjukdomar förhöjd. Därför finns det ett behov av regelbunden hälsokontroll hos distriktsläkare, som i England. Möjligen kan också det psykiska hälsoläget också då kontrolleras.

Fördelen med detta vårdprogram är att det täcker in det mesta, som behövs i schizofrenibehandlingen, men som oftast inte ges idag. Vid förstagångsinsjuknande och återfall är behandlingen mer intensiv och allsidig, vilket säkert kommer att ge positiva resultat och lägre framtida vårdbehov. Satsningen på arbete och sysselsättning är positiv, eftersom de flesta helst vill arbeta. En negativ sak i programmet är att det inte nämner patientutbildning, som ju har en dokumenterad effekt mot återfall och symptom. Möjligen är det de kallar för information. En annan brist är att behandling av symptomen depression och ångest inte betonats, då det kan vara de mest besvärande symptomen.

Källa:

Copyright © för Viska - om schizofreni All Right Reserved.

Publicerad den: 2003-09-02 (2813 läsningar)