- Kategori: Rekommendationer
Ökat patientinflytande och atypiska medel till alla nyinsjuknade i England.
Personer med schizofreni i England och Wales skall involveras i alla beslut om sin vård och skall erbjudas både psykologisk behandling och läkemedel. Det har beslutats av National Institute for Clinical Excellence (NICE) vars rekommendationer är evidensbaserade.
Första rekommendationen är "vårdpersonalen skall arbeta i partnerskap med patienter och anhöriga, erbjuda hjälp, behandling och vård i en atmosfär av hopp och optimism."
Det betonas att medinflytande och information med samtycke är viktigt för alla aspekter av vården. Varje läkemedel som används skall gemensamt beslutas av läkare och patient.
För nyinsjuknade skall låg standarddos av atypiska antipsykotika användas.
Moderata doser av antipsykotika rekommenderas för övrigt, liksom att höga doser, som använts tidigare skall undvikas. Dessutom skall normalt bara ett antipsykotika användas utom i sällsynta fall. Idag får hälften med schizofreni fler än ett antipsykotika, vilket saknar bevisade fördelar.
Psykologiska behandlingar - särskilt kognitiv beteendeterapi och familjeintervention rekommenderas som en viktig del av behandlingen. Varje person med psykos skall få kognitiv beteendeterapi vid minst 10 tillfällen.
Kommentar:
En orsak till att ökat medinflytande betonas är att man vill öka följsamheten mot behandlingen, som brukar vara 50 %. Om patienten har fått bestämma själv så är chanserna mycket större att behandlingen fortsätts vid utskrivningen från sjukhuset och att återfallen därmed reduceras. Liknande problem finns nog med nästan all vård idag. Hopp och optimism är viktig eftersom fördomarna om sjukdomen är så vanliga och finns naturligtvis också hos dem som får sjukdomen.
Att nyinsjuknade får atypiska antipsykotika är för att reducera risken för extrapyramidala biverkningar, som kan vara skrämmande ibland och sänka följsamheten. Samma sak gäller rekommendationen att använda moderata doser och undvika kombinationer.
De psykologiska behandlingarna är ett välkommet initiativ, som säkert kommer att visa sig vara klokt. Underligt att patientutbildning inte omnämns, eftersom det har bevisad effekt på att reducera återfall och symptom.
Källa:
Mayor, S
People with schizophrenia must have a say in their treatment
BMJ 2002;325:1317 (2002)
- Kategori: Rekommendationer
Stockholms Läns Landstings Läkemedelskommitté har kommit med de nya läkemedelsrekommendationerna för 2002 i den s.k. Kloka Listan. Här är rekommendationerna för Psykos:
Psykos:
I första hand
Cisordinol zuklopentixol Haldol haloperidol Trilafon perfenazin
I andra hand
Risperdal risperidon
I tredje hand
Clozapine Alpharma klozapin Leponex klozapin
Kommentar:
Den enda skillnaden jämfört med förra året är den c:a 20 % billigare kopian till Leponex dvs Clozapine Alpharma. Tyvärr, kvarstår Haldol och den senaste Cochrane rapporten, som avråder användning av medlet, nämns inte, däremot refereras till en tidigare Cochrane rapport om Haldol-Depot. En nackdel rekommenderat dosintervall anges inte. I texterna så sägs att lägsta effektiva dos inte är känd för t.ex. Haldol och Trilafon, medan i Läkemedelsverkets riktlinjer från 1997 kan man läsa följande: "Exempel på lägsta effektiva dos är:
* Haloperidol 2 mg * Klorpromazin 100 mg * Klozapin 100 mg * Perfenazin 8 mg"
Det som är väldigt intressant är att de klassiska antipsykotiska medlen kvarstår, som förstahandmedel. Tydligen finns fortfarande inga stora fördelar bevisade för de nya atypiska medlen. Det atypiska medlet Risperdal skall användas när: "förstahandsmedel trots individuell dosering givit otillräcklig effekt eller oacceptabla biverkningar"
Här kan du läsa år 2002 versionen av Kloka Listan, som dessbättre givits en mer läsbar utformning.
Brev till Läkemedelskommittén i Stockholm:
Först vill jag tacka för den nya utformningen av Kloka Listan för allmänheten för år 2002 Det var verkligen en stor förbättring och ett lyckokast.
Vad beträffar urvalet av medel mot psykos, så är vi väldigt positiva med undantag för haloperidol (Haldol). Många som fått Haldol är väldigt negativa till medlet, samt dessutom har Joy CB, Adams CE, Lawrie SM. i Cochrane rapporten "Haloperidol versus placebo for schizophrenia" konstaterat att Haldol pga ökad risk för extrapyramidala biverkningar jämfört med andra klassiska neuroleptika är ett sistahandsalternativ (i era rekommendationer är det ett förstahandsmedel).
Vi är också lite frågande till varför ni inte kommenterar denna Cochranerapport, när ni nämner en annan om Haldol-Depot i era kommentarer. Ni hävdar också att den minsta effektiva dosen ej är utredd medan Läkemedelsverket 1997 anger den lägsta effektiva dosen till 2 mg för Haldol (se https://www.mpa.se/workshops/reko/neur.shtml )
Vi tycker också att ni borde angett ett lämpligt doseringsintervall för Haldol med tanke på att tidigare har alldeles för höga doser utnyttjats och också med tanke på Cochranerapporten.
Vi hoppas att ni i den kommande revideringen har dessa synpunkter i åtanke. Ni bör kanske också kontrollera då utleveransstatistiken från Apoteken i Stockholm och se i hur stor utsträckning Haldol verkligen används. En gissning är att kanske 5 % av patienterna får medlet, vilket också är ytterligare ett argument för att inte längre rekommendera det.
Viska - om schizofreni Träffpunkt-Informationskälla-Blåslampa
Svar från Läkemedelssakkunniga i Stockholm:
Hej Tack för dina synpunkter jag vidarebefordrar till expertgruppen för psykiska sjukdomar så de kan ha med detta vid kommande diskussioner om val inför nästa år.
hälsn Martina ******************************************************
Martina Hansson Läkemedelsenheten LÄKSAK Box 4027 141 04 Stockholm
- Kategori: Rekommendationer
Förslag till nya riktlinjer för schizofrenibehandling av Socialstyrelsen
Förslag till nya riktlinjer för behandling av schizofreni har utarbetats av Socialstyrelsen. Behandlingen bör utgöras av läkemedel, psykologisk behandling och psykosocialt stöd, parallellt med ett empatiskt bemötande.
Nytt är bland annat att patienternas symtom kan lindras av kognitiv beteendeterapi. Det finns måttligt starka bevis, för att behandlingsformen har effekt på hallucinationer och vanföreställningar.
Det går ut på att man talar om hur rösterna uppkommer, vad de säger och hur de kan motverkas. Tidigare har det felaktigt ansetts att den som har vanföreställningar inte är mottaglig för psykologiska behandlingsformer. Behandlingen har utvecklats av Professor Frits-Axel Wiesel vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Läkemedelsbehandling har också bevisad effekt. Men Frits-Axel Wiesel menar att det finns skäl att påpeka vikten av dosjustering. "Vi bör tillämpa en lågdosstrategi för att undvika biverkningar i största möjliga grad".
Ett problem med de nya riktlinjerna är att de innebär en cirka 25 % kostnadsökning, vilket diskuteras för närvarande.
Kommentar:
Förslaget innebär ett viktigt framsteg och kostnadsökningen bör inte vara ett hinder. På sikt kan ju ett förbättrat hälsoläge innebära stora besparingar för samhället och totalt sett lägre kostnader.
En tillämpning av en lågdosstrategi för antipsykotika är viktigt för att minska biverkningar och öka följsamheten hos patienterna och därmed effekten. Dessutom sänker det läkemedelskostnaderna för såväl patient som samhälle.
Viktigt är också att informera psykiatrin om att många svarar sent på behandling med antipsykotika. Det gör säkert idag att många har för höga doser dvs alla doshöjningar de fått var egentligen kanske onödiga för effekten hos just denna patient kommer väldigt sent.
Det som saknas i förslaget är en satsning på patientutbildning, då den också har bevisad effekt vid schizofreni. En annan sak, som efterlyses är en bok i patientutbildning på svenska. Otroligt svagt att sådan inte finns, då bara 50 % idag får patienttbildning och för dem, som inte fått utbildningen skulle en bok vara till stor hjälp.
Källa:
Dagens Medicin
- Kategori: Rekommendationer
Från Läkemedelsboken 2001/2002 sid 816 av Professor Leif Lindström, Centrallasarettet, Västerås.
Akut behandling
Avvakta om möjligt med neuroleptika några dygn observera och ställ en arbetsdiagnos. Ge bensodiazepiner vid ångest- och sömnstörningar.
Neuroleptikabehandling inleds helst på kvällen med Risperdal 1-2 mg eller Haldol 1-2 mg (av slutdos 4-6 mg).
Vid uttalad psykomotorisk oro ges tillägg av Hibernal tabletter 50-100 mg eller som injektion, eventuellt också Haldol, som injektion.
Depåneuroleptika ges i akutskedet endast i undantagsfall och där patienten är känd att tolerera dessa läkemedel.
Monoterapi bör eftersträvas. Det är viktigt att ställa in dosen individuellt utifrån antipsykotisk effekt och biverkningar. Dosen av neuroleptika skall hela tiden omprövas och anpassas efter sjukdomsförloppet.
Vid tardiv dyskinesi vid behandling med klassiska neuroleptika bör växling till Leponex övervägas.
Vid ångest bör i förstahand neuroleptika kombineras med bensodiazepiner.
Vid postpsykotisk depression kan ett SSRI-preparat (t.ex. Cipramil) adderas.
Depotneuroleptika är en lämplig behandlingsform när det föreligger problem hos patienten att ta sin medicin. förutsättningen är att dosen anpassas med stor noggrannhet.
Val av neuroleptika och vanlig underhållsdos:
Förstahandsmedel:
Risperdal 2-4 mg/dygn
Haldol 2-4 mg/dygn
Trilafon 4-8 mg/dygn
Andrahandsmedel:
Hibernal 200-400 mg/dygn,
Zyprexa 5-10 mg/dygn (ges vid hög känslighet för extrapyramidala biverkningar)
Leponex 200-400 mg/dygn (för de som inte får effekt av andra neuroleptika)
Åtgärder vid extrapyramidala biverkningar
I första hand sänks dosen.
Ordinera något antikolinergikum.
Vid akatisi kan betablockerare av typen Inderal prövas.
Ställ patienten på något av de nyare preparaten (Risperdal,Zyprexa).
Läkemedelsbestämning
Bör utföras vid misstanke om att patienten inte tar sin medicin, utebliven effekt och förekomst av biverkningar i låg dos.
Kommentar:
Läkemedelsboken utges av Apoteket AB och ges till alla läkare. Varje kapitel skrivs av en eller flera framstående specialister i landet. Tyvärr börjar detta koncept bli föråldrat och boken borde istället ges en evidensbaserad prägel och författas av flera olika specialister därför. Tanken är inte längre att vården skall bedriva hierarkisk Följa John utan Följa SBU dvs evidensbaserade rapporter från SBU, Cochrane etc. Rekommendationen av Haldol ovan är ju inte korrekt idag, men kapitlet skrevs innan Cochranes rapport om Haldol kom i juni. Kapitlet Psykoser finns på sid 808-817. Boken brukar finnas på bibliotek och apotek.