I USA har en konferens hållits i Mount Sinai för att skapa enighet hos viktiga organisationer bl.a. amerikanska psykiatrikerna, i rekommendationerna av antipsykotika. Det lyckades ej, men konferensen utmynnade i att den besvarade vissa frågor:

Fråga 1. Skall klassiska antipsykotika fortfarande vara förstalinjeval?

Med andralinjeval menas läkemedel, som t.ex. Leponex och Mallorol. De har effekt, men har vissa risker, varför de skall användas enbart, när andra läkemedel inte givit effekt. Med förstalinjeval menas läkemedel, som kan användas av alla, inklusive nyinsjuknade.

Nya atypiska medel, utom Leponex och Zeldox, dvs Zyprexa och Risperdal skall användas till nyinjuknade eller vid schizofreni, där det är okänt hur reaktionen tidigare varit på antipsykotika.

Klassiska medel kan vara lämpligt:

1. vid bra effekt utan extrapyramidala biverkningar
2. vid bättre effekt än av atypiska läkemedel.
3. då långverkande depåpreparat varit bättre än tablettbehandling.

De atypiska medlen har lägre risk för tardiv dyskinesi samt måttlig till stor reduktion av extrapyramidala biverkningar. Problemet med extrapyramidala biverkningar är att de kan göra att medicinering avbryts och särskilt akatisi kan vara problematiskt, då den kan uppträda vid normaldosering.

De atypiska medlen kan ge viktuppgång, men tardiv dyskinesi och extrapyramidala biverkningar anses ett värre problem. Vid tidiga tecken på viktuppgång kan Zeldox användas.

Det är fortfarande lite oklart om atypiska medel ger bättre effekt än klassiska. Två metanalyser från 1999-2000 har ej påvisat några direkta skillnader. En ny metaanalys av Davis (som ännu inte är publicerad) antyder att Leponex, Risperdal och Zyprexa skulle vara 54 %, 22 % och 21 % bättre än klassiska medel medan Zeldox skulle vara lika bra.

Fråga 2. Skall Zeldox vara ett förstalinjeval?

Säkerheten för hjärtat blir klarare, när fler fått medlet och idag skall det endast ges efter det att annat atypiskt läkemedel har prövats. Idag har 150000 individer fått medlet och inget fall av plötslig hjärtdöd har rapporterats.

Fråga 3. Hur lång skall en studie vara? Är 4, 6, 8 eller X veckor tillräckligt? Om dessa perioder används hur många skulle fått effekt om studien varit längre?

Om en person fått återfall och antipsykotika i en vecka utan förbättring kommer denne sannolikt inte att svara på detta preparat under denna period. Emellertid, tar det upp till 4 veckor med full terapeutisk dos för att övertygande visa att en person inte svarar på behandlingen.

Om partiell effekt erhålls kan behandlingen förlängas till 12 veckor för att se om förbättringen fortsätter. De flesta får bäst effekt av en dos över en viss miniminivå, men det finns en grupp där effekten är beroende av dosen.

Fråga 4. Vad är den relativa effektiviteten av Leponex och andra atypiska medel för att behandla personer, som inte får antipsykotisk effekt?

Leponex förefaller vara mest effektiv för personer, som inte får effekt av andra antipsykotika. Därför kan en person inte anses terapiresistent förrän Leponex prövats. Innan Leponex skall minst ett atypiskt medel prövats, eftersom atypiska medel kan ge effekt hos personer, som inte svarar på klassiska medel. För de mest sjuka verkar Leponex vara överlägset andra atypiska medel.

Fråga 5. Finns det tillräckligt med bevis för att dra slutsatsen att atypiska medel har lägre risk för tardiv dyskinesi?

Ja. Det finns också stöd för att byte till atypiskt medel kan minska rörelsestörningarna. Detta är viktigt för val av antipsykotikum.

Fråga 6. Finns det karaktäristika hos individer, som skall påverka preparatvalet?

För personer, som inte tar sin medicin, skall depotpreparat och atypiska medel väljas före klassiska. Hänsyn till risken för biverkningar skall vara central vid preparatvalet.

Det finns skillnader i biverkningar som skall vägleda preparatvalet t.ex. kön (prolaktin), ålder (blodtrycksfall, tardiv dyskinesi) och fysisk hälsa (vikt, diabetes, antikolinerga effekter).

Fråga 7. Finns det skillnader mellan preparaten i deras effektivitet mot positiva, negativa, neurokognitiva, aggression och stämningsläges symptom?

1. Vid positiva symptom är enbart Leponex effektivare, men bara hos dem som inte får effekt av andra medel.

2. Några atypiska medel ger bättre effekt på negativa symptom än klassiska medel.

3. Neurokognition. Atypiska medel kan ha fördelar, men det är ännu ej bevisat.

4. Aggression. Leponex kan vara effektivare än klassiska medel.

5. Några atypiska medel, inklusive Leponex, är mer effektiva än klassiska medel i att lindra stämningsläget.

Fråga 8. Vad skall läkaren övervaka under läkemedelsbehandlingen?

Blodtryck/puls.Lågdospreparat kan ge posturalt blodtryckfall och hjärtklappning, särskilt hos äldre

Vikt. Viktökning inträffar under de första veckorna och vägning skall ske ofta då och viktreduktionsprogram eller preparatbyte kan ske vid övervikt.

Glukos.Fallrapporter hävdar att atypiska medel och särskilt Leponex och Zyprexa kan orsaka typ 2 diabetes. Det går ej idag att beräkna den relativa risken för olika medel och redan innan atypiska medel kom var risken för typ 2 diabetes förhöjd vid schizofreni.

Blodfetter.Det finns rapporter om att Leponex och Zyprexa höjer blodfetter. Men att övervaka blodfetterna kan vara klokt för alla pga risk för viktökning och dåligt kosthåll.

Sexuella biverkningarär viktiga för följsamheten och bör därmed övervakas.

EKG. Schizofreni ger ökad risk för hjärtkärlsjukdomar och ökad dödlighet därmed, varför hela gruppen oavsett medicinering bör EKG undersökas. Mallorol förlänger hjärtats QTc tid längre än Zeldox och innebär därför större risk.

Kommentar:

Detta liknar mycket de engelska NICE rekommendationerna, som också förordar atypiska medel bl.a. till nyinsjuknade. De svenska rekommendationerna från SBU kommer i år och borde egentligen utmynna i liknande resultat

Källa:

Medscape. Experts Debate Key Controversies in Prescribing Antipsychotics for Schizophrenia. Del 1
Medscape. Experts Debate Key Controversies in Prescribing Antipsychotics for Schizophrenia. Del 2.
Marder SR, Essock SM, et al.
The Mount Sinai Conference on the pharmacotherapy of schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin 28 (1): 5-16 2002

Du har inte rätt att posta kommentarer