Stora framsteg har gjorts i behandlingen av schizofreni, men tyvärr av olika anledningar kommer bara en del av framstegen patienterna till godo. För att underlätta arbetet för psykiatrikerna finns i många länder vårdprogram eller riktlinjer, som skall sammanfatta framstegen och beskriva hur de skall tillämpas. Mest påtagliga gapet mellan teori och praktik i schizofrenivården är psykosociala behandlingar. Fastän de sällan används, finns det starka bevis om effekt av viss slags stödjande öppenvårdsbehandling, arbetsrehabilitering och speciella former av individuell och familje-psykoterapi.

Stödteam (ACT) är en modell för öppenvård för de som är svårast sjuka, som skapades förhindra upprepade sjukhusvistelser, som var vanliga förr. De består av direktstöd som medicinering, bostad, mat, kläder, träning i att klara dagligt liv, sociala nätverk och hjälp med arbete. Trots att ACT har bevisad effekt, är det få med schizofreni som får denna behandling idag.

Arbetsrehabilitering var förr "träna först arbeta sedan", medan idag sker träningen på arbetsplatsen med en speciell tränare.

Kognitiv beteendeterapi minskar symptom och ökar sjukdomsinsikt. Kognitivbeteende-familjeintervention reducerade återfall och stress hos anhöriga. Tyvärr, används dessa typer av behandlingar sällan och ges psykologisk behandling, så saknar den ofta vetenskapligt bevisad effekt. Synd, eftersom många med schizofreni skulle behöva ytterligare effekt utöver den effekt läkemedelsbehandling ger, då den är otillräcklig hos 70 %.

En stor klinisk studie CATIE på 1400 patienter skall startas i USA, som även inkluderar de som normalt utestängs från kliniska studier t.ex. missbrukare och personer med andra sjukdomar. Läkemedlen, som skall ingå är Trilafon, Seroquel, Risperdal, Zyprexa, Zeldox och Leponex. Klozapin (Leponex) kommer att sättas in tidigare än normalt. Första resultaten kommer 2005 och det kommer att bli den bästa kliniska studien på antipsykotika någonsin.

Följsamhet eller adherens innebär inte bara att ta sina läkemedel utan att komma till möten och följa avtal, som t.ex. att sluta röka. 7 % blir icke-följsamma varje månad efter utskrivning från sjukhus och risken för återfall är 11 % per månad. För de med depåneuroleptika är motsvarande återfallsrisk 3 %. Det positiva är att det nu finns behandling för att förbättra följsamheten. Tidigare har läkaren berättat hur dåligt det blir, när man inte tar sin medicin, vilket inte har bra effekt.

Nu rekommenderas kognitiva och beteendeinriktade tekniker. En bra strategi är motiverande intervju, som använts för missbrukare, men som nu kan användas för alla terapiförändringar. En diskussion sker med patienten där denne får lägga fram positiva och negativa saker med läkemedelsbehandlingen utan att argumentera för en förändring så hjälps patienten med argument för en förändring, som är ett beslut denne själv måste fatta.

Kunskapen om schizofreni har ökat kraftigt under de senaste 20 åren, men bara en liten del har kommit patienterna tillgodo. Av en mängd olika orsaker ligger dagens behandling långt efter vad som är bevisat bra. Vi måste bättre tillämpa psykosociala behandlingar och införa stödteam och hjälp med arbete. Bättre kliniska prövningar av atypiska antipsykotika som CATIE krävs, liksom bättre metoder för att förbättra följsamheten vid läkemedelsbehandling.

Kommentar:

I Sverige är nog situationen likvärdig med USA dvs effektiva behandlingar används i för liten utsträckning. Patientföreningar måste agera både lokalt och på statlig nivå för att kräva vårdprogram eller riktlinjer. Dessutom måste landsting och kommuner bearbetas lokalt för att förbättra vården och göra den mer allsidig och effektiv. Gör patientföreningarna ingenting kommer bristerna i vården att fortsätta. Oroväckande är att patientföreningarna måste vara välinsatta i vilka behandligar som är effektiva och det är tveksamt om lokalföreningar kommer att klara av att gå i clinch med vården utan direkt central medverkan. Lite trist att patientföreningarna på sätt och vis tvingas bli en slags vårdutvecklingsföreningar.

I CATIE studien var Trilafon det enda klassiska antipsykotikat, vilket gör att det borde ha vissa fördelar jämfört med andra preparat. Stockholms Läns Landsting har dock i år plockat bort Trilafon från sin läkemedelslista, vilket kanske inte var klokt.

Källa:

John.J Spollen
"The Efficacy-Effectiveness Gap in Schizophrenia" från American Psychiatric Association 156th Annual Meeting i Maj 2003.
Medscape

Du har inte rätt att posta kommentarer